Hem » Artiklar » Grenfell Tower rapporten – vad kan vi lära

Grenfell Tower rapporten – vad kan vi lära

Branden i Grenfell Tower inträffade natten den 14 juni 2017. I branden omkom 72 personer, vilket gör den till den största brandkatastrofen i en byggnad i England sedan andra världs-kriget. Branden har skapat stor uppståndelse och upprört många känslor i England, och både överlevande, anhöriga och andra invånare i området omkring Grenfell Tower har varit mycket kritiska mot både London Fire Brigades insats och hur andra myndigheter har han-terat händelsen. Inte minst Dany Cotton, chefen för London Fire Brigade (LFB), har blivit ifrågasatt efter att hon i förbindelse med den offentliga utfrågningen uttalade att ”hon inte skulle ändra något som helst i LFB’s insats vid branden”.

Den 30 oktober blev första delen av ut­redningen efter Grenfell offentliggjord. Syftet med utredningen har initialt varit
att undersöka brandförloppet och konse­kvenserna av branden. Det är ett digert arbete som ligger bakom rapporten. Cirka 50 000 (!) dokument har granskats, och rapporten är på runt 1 000 sidor. Utredningen riktar mycket skarp kritik mot LFB’s insats, där både befälens agerande och be­slut samt hanteringen av händelsen på ledningscentra­len blir ifrågasatt. Det är sällan som räddningstjänstens insatser granskas, men när det väl sker är det viktigt att fråga sig själv vad man kan lära av det? Att där det är möjligt och relevant översätta erfarenheterna till egen organisation och eget agerande. Att testa sin egen orga­nisation: hur hade vi agerat i en liknande situation, och finns det några brister som vi redan nu kan förbättra så att vi förebygger att vi hamnar i samma situation? I för­hållande till mitt inlägg i förra numret (vad är det som håller mig vaken om nätterna?) blir det extra intressant att dyka ned i rapporten, och se om några av de farhågor jag sjåv har blir bekräftade. 

Utredarens rapport

Branden i Grenfell Tower startade i en lägenhet på 16:e våningen, sannolikt pga ett elektriskt fel i ett kylskåp, och spred sig därefter via fönsterna till både den väder­skyddande fasadbeklädnaden med en kärna av plast och den bakomliggande isoleringen. Beklädnaden och iso­leringen var drivande i brandförloppet och huvudorsa­ken till brandspridningen i byggnaden. Det fanns också flera andra svagheter i byggnadskonstruktionen som bi­drog till de katastrofala konsekvenserna. Branden i fa­saden fick ett våldsamt förlopp och spred sig både uppåt och in i lägenheterna på våningsplanen ovanför. Otäta dörrar och dörrstängare som var ur funktion medförde också både brand­ och rökspridning till trapphuset. I rapporten riktas det framför allt kritik mot LFB för att man inte i ett tidigare skede frångick strategin som vanligtvis tillämpas vid bränder i flerfamiljshus, det man kallar ”stay put” policy. Principen bygger på att de boende som inte bor i brandlägenheten, uppmanas att stanna kvar i sina egna lägenheter där de ska vara säkra tills lägenhetsbranden är släckt eller blir undsatta av räddningstjänsten. Vid branden i Grenfell Tower uppmanades de boende just att stanna i sina lägenheter. Trots att det tidigt i förloppet fanns tydliga tecken på att det byggnadstekniska brandskyddet inte fungerade var det först kl. 02.47, då branden pågått i två timmar, som det formella beslutet togs att frångå den principen och istället uppmana de boende att lämna byggnaden. 

Kritik mot flera delar av insatsen

I efterhand kan man konstatera att om utrymning av byggnaden hade skett tidigare hade förmodligen många liv kunnat räddas. Vidare så riktar utredaren också kritik mot att befälen på plats inte delade kritisk information om både brandspridning och brandens omfattning, och man hade inte heller någon systematik för att hantera och dokumentera informationen från ledningscentralen om vart det fanns personer kvar som befann sig i ett livshotande läge, vilket bla medförde att hjälpen aldrig nådde fram. Utredaren menar generellt att LFB’s pla­nering och förberedelse för denna typ av insatser har varit mycket bristfällig ­ han kallar det ett ”organisa­toriskt misslyckande”. Det fanns inga uppdaterade och relevanta insatsplaner och befälen i LFB hade ingen ut­bildning eller träning i att varken kunna hantera fasad­branden, att ändra inriktning på insatsen och slutligen att genomföra en utrymning av byggnaden. London Fire Brigades ledningscentral blir i rapporten också kritiserad för att man saknar både riktlinjer, metodik/systematik och träning för att hantera denna typ av si­tuationer. Det fanns många exempel på att operatörerna inte förmådde inhämta kritisk information som exem­pelvis de nödställdas lägenhetsnummer, våningsplan mm. Dessutom förmådde man inte att skapa en gemen­sam lägesbild mellan inre och yttre ledning. Detta med­förde bla. att man på ledningscentralen uppmanade per­soner att stanna i deras lägenheter fast att man på plats hade tagit beslut om att utrymma byggnaden. Likaså hade man inte korrekt bild av brandens omfattning och spridningshastighet, varför man felaktigt räknade med att räddningstjänsten skulle kunna rädda personerna på de översta våningarna, vilket inte var möjligt pga den kraftiga branden och rökspridningen. 

Vad kan vi lära av händelsen?

Med tanke på att händelsen i Grenfell Tower handlade om en brand med en exceptionell spridning och om­fattning är det nog lätt att ”slå ifrån sig” med argument som att ”det där aldrig händer hos oss”, eller ”vi har inga höghus hos oss”. Tänk då på att själva scenariet i Grenfell Tower utspelade sig mellen 14:e och 24:e vå­ningen, alltså ”bara” 10 våningar. 10­våningshus finns i många svenska kommuner, och scenariet hade fortfa­rande varit svårt att hantera även om det ”bara” hade varit 8 eller 6 våningar. Det behöver inte heller handla om en fasadbrand, utan en så pass vanlig händelse som ett rökfyllt trapphus med öppna lägenhetsdörrar, en rö­klucka som inte fungerar osv. kan medföra samma typ av utmaningar. I rapporten kritiserar utredaren chefen för LFB, Dany Cotton, för hennes uttalande om att hon inte skulle ändra något som helst i insatsen om det hän­de igen. Det utredaren skriver är att ”med en sådan at­tityd finns det stor risk att LFB kommer att misslyckas med att lära av erfarenheterna från Grenfell”. Här har utredaren en poäng! Jag har iallafall ännu inte genom alla år upplevt en enda insats där det inte finns något att lära och/eller förbättra. Personligen är jag inte speciellt intresserad av vad som var rätt eller fel i det man gjorde, men mer intresserad av varför man tog de besluten som man gjorde, alternativt inte tog de besluten som man kanske borde ha gjort. Och finns det något man kan göra för att inte själva hamna i samma situation? 

Train as you fight – träna det oväntade!

En av de saker som jag själv har reflekterat över är hur bra vi är på att träna och hantera det oväntade? Systematisk utbildning och övning för befäl är fortfarande en brist­vara inom svensk räddningstjänst. Utredningen efter Grenfell bekräftar det jag har nämnt i tidigare artiklar ­ tränar vi inte, så skall vi inte heller räkna med att vi kan hantera situationen när den väl uppstår i verkligheten. Inte minst måste vi träna de händelser som ”aldrig händer”, och som vi inte har någon erfarenhet av. Det är just i dessa situationer som vi som befäl verkligen skall göra skillnad. Hur ofta tränar ni det oväntade? Hur ofta trä­nar ni scenarier där den tänka taktiken inte fungerar?När vi måste göra ett omfall. Hur ofta tränar ni kaos?

Att förhålla sig kritisk till egen insats

En annan sak jag tar med mig är hur svårt det som befäl är att vara ”kritisk” till sin egen insats, att fak­tiskt förstå att det man inledningsvis trodde/förutsatte inte stämmer. Jag har själv flera egna exempel på där jag efter följande inser att jag under pågående insats har igno rerat eller sett bort ifrån signaler eller information om att något inte stämmer eller att man har misstolkat något. Just det att förhålla sig kritisk til egen insats är oerhört svårt ­ man gör ju sitt bästa och tror på det man gör. Men att ”komma fel på det” eller misstolka en hän­delse är väldigt vanligt. Det är allt för ofta som man i pressade läge inte har överskott till att verkligen analy­sera händelsen och förhålla sig kritisk, utan istället tar snabba beslut baserat på vad man inledningsvis tror är rätt. Jag har själv flera positiva erfarenheter av att jobba med en ”djävulens advokat”, och har också hört andra kollegor som har haft samma positiva upplevelse. Det handlar om att man ger ett annat befäl en fri roll på skadeplatsen där uppgiften är att förhålla sig kritisk till insatsen, allt ifrån lägesbild, effekt av åtgärder, säker­het (följer man riktlinjerna osv). Jag har inte ett enda exempel på att personen inte har hittat något som bör förändras eller effektiviseras. 

Har vi riktlinjer som är anpassade för de mest kritiska situationerna?

I utredningen framhävs det att brandmännen i många tillfällen utvisade extraordinärt mod under insatsen. Man lyckades rädda ut 65 personer från byggnaden. För att kunna göra detta var man i många tillfällen tvung­en att frångå de riktlinjerna man normalt arbetar efter: man gick ovanför branden utan både andningsskydd och vatten, man fortsatte att rökdyka trots att man var nere på reserven, man tog av sig masken för att sätta den på personen man skulle rädda ut osv. Jag känner själv igen detta, och har många egna exempel på där vi tvingats frångå riktlinjerna för att kunna göra en skillnad. Det kan som vid Grenfell branden handla om att gå in el­ler över branden utan vatten för att göra en livräddande insats, men det kan också handla om att göra en släckin­sats eller håltagning på hög höjd utan den säkring som riktlinjerna kräver. Riktlinjerna är till för att säkerställa vår egen säkerhet, och detta är väl egentligen som allra viktigast när vi hamnar i de mest kritiska situationerna där vi måste handla snabbt på ibland väldigt ofullständigt beslutsunderlag. När man då väljer att frångå riktlinjerna i just dessa lägen måste man ställa sig frågan om riktlin­jerna är utformade på rätt sätt? Ta exempelvis situatio­nen med ett rökfyllt trapphus där flera personer på olika våningsplan befinner sig i ett livshotande läge ­ är det ens möjligt att utföra en insats med flertalet rökdykarpar om alla måste ha med slang? Kan man skapa mer flexi­bla riktlinjer med bibehållen säkerhet som möjliggör en snabbare och mer effektiv insats? Vad tar ni med er?
Utredarens rapport och annat material från uppfölj­ningen, bla. de offentliga utfrågningarna, finns på: www.grenfelltowerinquiry.org.uk

Om Fredrik Persson

Redaktör och webredaktör för tidningen Swedish Firefighters.

Läs även

Släckare för litium stoppade brand i truckbatteri 

Det började som ett automatiskt brandlarm på Lindab. När första insatsen från Räddningstjänsten i Båstad kom …